赴美情况汇报（第2个月）——张桢

    我在一开始见到我的Supervisor， 就是Dr. Christine C. Jensen时就向她递交了自己的学习计划。除了学习临床流程与技巧，还希望能学习实验设计与英文论文撰写、发表流程等。她说正好她准备开展一项直肠阴道瘘治疗的回顾性研究（Case review），如果我想参加可以加入。同意后Dr. Jensen发邮件给了我两个网址，一个是各大研究机构的一个自发性联合学习网站CITI Program，网址是（https://www.citiprogram.org/index.cfm?pageID=14&languagePreference=English®ion=1），其目的是在开展临床研究前进行美国相关临床研究的法律法规、伦理要求、设计注意事项等相关知识的学习。另一个网站是大学自己的网站，上面有一些公共学习课程，包括患者信息保护要求、动物实验需要注意的事项等课程的培训。这两个学习都必须按要求完成、考试并得到合格证书后，提交给大学的审查机构（Basic Institutional Review Board, IRB；类似于我国的伦理审查委员会），经其审核同意后方可进行。据Dr. Jensen说，近年来大学IRB的审查越来越严格了。这两项学习都是IRB指定的，凡参与研究的每个人都必须完成学习并提交合格证书。
    今天我收到本周五的学术例会通知，Dr. Jensen有1小时讲述研究计划，这说明项目已经得到批准。我将获准使用其HIS系统查找病例，并协同进行研究；非常让我期待。
    同时，进入手术室观摩手术的申请也得到了批准。我想应该能够尽快全面地观摩盆底治疗了。
    （一） 临床观摩
    随着语言的逐渐适应，能得到的信息逐渐增加。
    在盆底患者常规检查的学习中，我较为细致地观察了经直肠三维超声、动态平板下排粪造影、盆底肌电图、肛门直肠测压等检查项目的准备、用物、操作方法与适应症、禁忌症。
    值得一说的有经直肠三维超声检查，患者左侧卧，探头外包橡胶套后分两种情况。一种是常规检查，直接在橡胶套内注水，可以在宽大的肠腔内与直肠粘膜更好耦合；将探头插入6cm深后固定探头不动，由超声仪自行成像。二种是需要在特定位置观察超声成像的，如中位直肠癌患者术前由于髋关节置换后无法行MRI检查，可以用超声评估肿瘤大小、分期、血供等；通常由直肠镜下导入、到特定区域后，再向橡胶套内注水。
    还有排粪造影，Dr. Lowry说因为这是一项不讨好、不挣钱的检查，所以患者需要时基本上都由各诊疗机构的医生把患者介绍过来的。医生、护士要和患者一起吃射线，但可以在检查过程中直接与患者交流、打消顾虑紧张；也可以得到动态的影像。对于女性患者，阴道内注入的造影剂与直肠内造影剂是不同的，阴道内是直接稀释成品钡糊，而直肠内则要以儿童米粉搅拌至较为柔软的糊状，和Bristol分级中的3级便比较类似。检查后患者坐在一个马桶椅上，以镜子观察患者实际排便时肛门、盆底的情况，相当于很好的蹲位代替检查。
    另外，对于预约患者，因为盆底病患者两大类最常见的症状群就是“便秘”与“失禁”，所以这两个症状群的相关表格是不同的。所有的表格包括：
    a, 排便情况记录表。每页纸7天（1周），横版；表左侧是表格，需要记录日期、排便次数、便质（对应表右侧印刷好的Bristol分极的便质图片）、排便伴随情况（如是否排尽，有无急便感，有无出血或粘液，排便量，服药情况，失禁或溢出等）。
    b, Obstructive Defecation Scoring Form（ODS），记录出口梗阻便秘的评分。
    c, Patient Assessment of Constipation (PAL-QOL)，便秘评估表。
    d, FECAL Incontinence Quality of Life Scale (FIQOL)，失禁评估表。本表4个大的方面，有很多小点。
    e, FECAL Incontinence Severity Index(FISI)。

    其中失禁患者填：a, d, e.
    便秘患者填：a, b, c.
    另外病历夹内还有：病史记录；诊断单；用药记录表；所有检查的报告。

    （二）阅读文献
    本月的文献阅读重点在系统回顾与Meta分析。主要把二者的区别、联系与各自的要求参考文献的实际做了学习。
    本月，我明显感觉阅读速度与理解能力有了很大进步。本月深度阅读了英文文献6篇。因为导师的要求，在进行临床回顾后将不再以系统分析为主，故将相关内容于上月进行了相对集中的学习。
    （三）临床研究
    本月，本人所在医疗中心开展了一项新的临床研究：观察便秘患者在诊治过程中使用“日志”的依从性与症状改善情况。本研究由美国国立卫生院资助，是一项3个中心的临床项目。负责人Dr. Lowry召开在了会议，小型的、着重在培训护理人员，向其告知需要如何向患者介绍研究内容，填表的注意事项，以及如何反馈。全过程需要14天，完成后会有100美元的现金奖励。护理人员很认真记录，问了一些细节，看似非常简单。但感觉其研究的内容就是直接而真实，很有效率，也很实用，给我很多启示。
观摩典型病例：
    A.老年男性，便秘，患者20年前因行“高位肛瘘”手术，近期有大便不完全失禁的情况。可检查的结果却提示患者无法有效进行摒便动作，排粪造影提示其摒便时直肠、盆底未见下移；盆底肌电图提示摒便时肌肉活动无明显变化。目前拟进行进一步检查，以排除其腰骶部神经受损或无法理解排便动作的情况。治疗考虑以生物反馈为第一轮治疗方法。
    B. 肥胖症伴便秘。肥胖在美国较为多见，肥胖症便秘会加重其出现心脑血管事件的机率。通常，如果是明显的出口梗阻型便秘，PFC会首先考虑患者进行生物反馈治疗。如治疗无效，才考虑其它治疗方法。

    二、生活方面
    第二个月，我在美国多方面寻找学习语言的机会。好在离学校比较近，可以找到一些讲座前往旁听。讲座的气氛一般较为随意，语速中等偏快。
    美国人的实效精神非常突出，不是特别重视繁文缛节。凡是遇到与人力劳动和知识产权相关的事物，价格通常是非常的高；所以许多时候能自己动手解决的问题都是自己做，比如饮食、甚至理发。这是对个人生活自理能力的大挑战。
    另外，美国人多鼓励、少批评。通常，他们会热情招呼，诚恳说出交谈对象的优点并加以赞赏。在会议发言结束后，热情的掌声经久不息。这些文化氛围与国内有所不同，可以感受到他们是一个比较崇尚自由、创新、独立的文化氛围。而在月底，天气也急骤地冷了下来，已经下起了雪。我在这样环境里，将更加坚定地继续努力学习。